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Approfondimento giovedì 27 dicembre 2007

Il Disegno di legge Turco: un ammodernamento solo apparente

ANALISI Il 16 novembre 2007, in un sol colpo, il Consiglio dei Ministri ha approvato due schemi di disegni di legge collegati alla finanziaria 2008, entrambi fortemente voluti dal Ministro Turco. Si tratta: di un disegno di legge sulla non autosufficienza (che è una delega di una decina di articoli contenente: misure per le famiglie ed i poveri; l'anticipazione dell'arrivo dei LEA specifici per i non autosufficienti e la previsione di una ricognizione delle risorse già a disposizione del S.S.N. e dei Comuni, da aggiungere al Fondo nazionale per la non autosufficienza), nonché del disegno di legge per “l'ammodernamento del S.S.N.”. Vediamo i tratti essenziali di quest'ultimo provvedimento, nel testo (per ora provvisorio di schema di disegno di legge) approvato dal Consiglio dei Ministri anzidetto, che vorrebbe aggiornare la riforma Bindi della Sanità pubblica italiana (cioè il D.Lgs. 502/92 e sue successive modificazioni fino al D.Lgs. 229/99). I cardini del “cambiamento” sono rappresentati: dal potenziamento delle cure primarie e dell'integrazione socio-sanitaria; dalla prevenzione e dall'adozione di corretti stili di vita; dalla centralità della persona grazie a forme di partecipazione (saranno infatti garantiti momenti di “valutazione civica” in tutte le articolazioni del S.S.N.); da maggiore responsabilità e trasparenza nelle procedure di scelta dei direttori generali e dei primari. La “regìa” del nuovo S.S.N. sarà affidata al neonato “Sistema nazionale di valutazione” (che dovrà essere messo a punto tramite un D.M. della Salute entro 180 giorni dall'entrata in vigore della legge), che sarà lo strumento di verifica delle politiche sanitarie sul territorio, attraverso il quale il Ministero della Salute coordinerà le attività valutative del Nsis (Nuovo sistema informativo sanitario), la attività svolta dall'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (evoluzione della vecchia Agenzia per i servizi sanitari regionali), le attività di ricerca dell'Iss (Istituto superiore di sanità) e dell'Aifa (Agenzia italiana per il farmaco) e le valutazioni del Comitato per la verifica dell'erogazione dei LEA. Naturalmente i LEA continueranno ad essere definiti contestualmente al finanziamento del S.S.N., mentre il PSN da triennale diventerà quinquennale. L'art. 6 del provvedimento in esame prevede due deleghe al Governo (da esercitare entro 3 mesi dall'approvazione definitiva della legge): una in materia di assistenza primaria e di emergenza sanitaria territoriale ed una per la definizione del ruolo delle farmacie, pubbliche e private. La prima delle deleghe anzidette dovrà istituire “l'Area omogenea di medicina generale, cui afferiscono i medici appartenenti ai settori dell'assistenza primaria, della continuità assistenziale e della medicina dei servizi, da qualificare come liberi professionisti convenzionati con il S.S.N., cui sono affidati compiti di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, sia individuali che collettivi, nonché di organizzazione, insegnamento, formazione e ricerca”. Nell'ambito del distretto sanitario l' erogazione delle attività di medicina generale e di pediatria saranno erogate attraverso l'istituzione delle Unità di medicina generale e delle Unità di pediatria, con tanto di figura medica (rispettivamente medico di medicina generale o pediatra) individuata per la “funzione di coordinamento”. I medici privi di specialità e con almeno tre anni di attività anche non continuativa nell'ambito delle prestazioni convenzionali di medicina generale potranno essere ammessi in soprannumero (senza borsa di studio) ai Corsi di formazione in medicina generale. Le Unità di medicina generale (formate da almeno 15 medici, con 15.000 o più assistiti) garantiranno “assistenza ambulatoriale in tutti i giorni della settimana nell'arco delle 12 ore diurne e l'assistenza domiciliare continua, diurna e notturna”. Delle Unità di pediatria, che avranno sostanzialmente gli stessi compiti assistenziali delle Unità di medicina generale, evidentemente a favore degli utenti in età pediatrica, faranno parte, oltre che i pediatri di libera scelta convenzionati, anche “i medici pediatri privi di incarico, iscritti negli elenchi della Regione”, nonché gli specializzandi in pediatria al 4° e 5° anno del Corso “per un periodo di tirocinio minimo di otto mesi l'anno”. Ai fini dell'accesso ai ruoli della dirigenza medica operante nei Dipartimenti di emergenza ed urgenza, le Regioni potranno considerare valida, quale requisito di accesso, “in alternativa al requisito della specializzazione, l'esperienza maturata nei servizi dell'emergenza territoriale, per un periodo di almeno cinque anni, con rapporto convenzionale”. Il Collegio di direzione sarà elevato al rango di “Organo” dell'azienda (come è già per il direttore generale ed il Collegio sindacale), mentre il Consiglio dei sanitari diventerà “Consiglio delle professioni sanitarie”. Le Regioni disciplineranno l'attività e la composizione del Collegio di direzione, con la specificazione che dall'attività di tale Organismo non devono “derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica”. L'iter per la scelta del direttore generale sarà il seguente: le Regioni renderanno nota l'attivazione delle procedure; i candidati aspiranti presenteranno i curricula ed i requisiti di esperienza e competenza maturati in attività tecnico-manageriali (per 5-8 anni); una Commissione di tre membri scelti dalle Regioni individuerà una terna di aspiranti in possesso di “requisiti di competenza ed esperienza meglio rispondenti alle caratteristiche dell'incarico”; la Regione nominerà il direttore generale “tra la terna degli aspiranti, individuando il candidato che presenta le caratteristiche più adeguate all'incarico”, dopo che i curricula degli aspiranti selezionati saranno stati pubblicati sui siti Internet dell'ASL e della Regione; entro 18 mesi dalla nomina i direttori generali dovranno produrre “il certificato di frequenza di un Corso di formazione in materia di sanità pubblica e di organizzazione e gestione sanitaria”. I distretti avranno un proprio budget ed autonomia gestionale. L'attribuzione dell'incarico di struttura complessa dovrà seguire questo iter: bando pubblico in G.U. con indicazione delle competenze professionali ed i requisiti curriculari richiesti; una Commissione di 5 membri (Direttore del dipartimento interessato in qualità di Presidente, più altri quattro componenti scelti dal Collegio di direzione, di cui uno interno all'azienda e tre nell'ambito di una rosa di otto direttori di struttura complessa appartenenti alla stessa disciplina individuati attraverso pubblico sorteggio tra il personale del S.S.N. iscritto negli elenchi della Regione) selezionerà “non più di tre candidati in possesso delle migliori caratteristiche curriculari in riferimento all'incarico da conferire”; le ASL renderanno noti, attraverso i loro siti Internet, i curricula dei candidati selezionati; i candidati selezionati saranno sottoposti ad un colloquio attitudinale in base a criteri fissati dalla Regione, gestito dalla Commissione e svolto alla presenza del direttore generale; infine il direttore generale individuerà il candidato cui conferire l'incarico con motivazione scritta; i direttori responsabili di struttura complessa saranno valutati entro un anno dalla nomina. La direzione delle strutture complesse e delle “strutture semplici dipartimentali con autonomia gestionale” comporterà l'esclusività di rapporto. Per gli altri incarichi è consentito, a domanda, al termine dell'impegno assunto con il contratto individuale di lavoro (e quindi non più ogni anno), transitare dal rapporto esclusivo a quello non esclusivo e viceversa, con effetti giuridici ed economici che decorrono dal 1° giorno del mese successivo. Le nuove disposizioni sull'esclusività di rapporto decorreranno dalla data di pubblicazione in G.U. della legge in esame per gli incarichi assegnati successivamente alla predetta data, e a decorrere dal rinnovo degli incarichi per quelli attualmente in vigore alla medesima data. E' confermato che il dipartimento è “il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle ASL e delle aziende ospedaliere” e che il direttore del dipartimento è “nominato dal direttore generale, sentito il Comitato di dipartimento ed il Collegio di direzione entro una terna di dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento”. Il direttore di dipartimento rimarrà “titolare della struttura complessa cui è preposto”. COMMENTI Come vedete, tutto quanto rientra nella “moda del politicamente corretto” è stato prontamente assimilato dal Ministro Turco (enfasi sulla partecipazione totale dei cittadini e sul ruolo sanitario dei Sindaci; connotazione assembleare degli Organi tecnico-consultivi; valorizzazione dell'assistenza sanitaria territoriale; incompatibilità-esclusività coatta per i direttori di struttura complessa e delle strutture semplici dipartimentali, ecc.) ma in tema di selezione tecnico-meritocratica dei direttori generali e dei primari il Ministro della Salute non ha saputo fare di più di quel che ho appena evidenziato, cioè quasi nulla, infatti prevale ancora, e chiaramente, il vecchio indirizzo della scelta politico-discrezionale. Inoltre si era tanto criticato, da parte di tecnici e politici della Sanità, il fatto che le precedenti riforme sanitarie avessero esagerato nel medicalizzare-ospedalizzare la tutela della salute, oggi però si caricaturizza il difetto, visto che addirittura si tenta di “ospedalizzare il territorio” (anche in termini lessicali, oltre che nella sostanza). In realtà il problema essenziale non è quello di dare più peso alle voci dei cittadini o alle migliaia di Sindaci, ma quello di raccordare meglio il territorio con l'ospedale, per incidere in modo significativo sui codici bianchi, sulle liste di attesa, sui LEA, sui DRG. Se non si risolve questo nodo cruciale non si ammoderna nulla: oggi il territorio riceve almeno il 55% delle risorse del S.S.N., ma non produce altrettanto in termini di salute, o se preferite di fatturato. In termini schietti, non si può pensare di gestire il territorio senza una reale copertura obbligatoria delle 168 (=24x7) ore settimanali; e ciò non è oggettivamente facile con una regola organizzativa basata sulla convenzione. Ma la riforma-Turco non risolve altri nodi essenziali: quale tipo di direttore generale si vuole (responsabile di tutto, quindi onnipotente, oppure povero funzionario di una Regione che interpreta in modo arrogante il proprio potere sanitario?); quale tipo di Organi tecnico-consultivi si vogliono (paravento delle scelte autonome dei direttori generali o contributo effettivo alle scelte gestionali?); quale tipo di distretto si prefigura (piccolo o grande?; strumento di integrazione socio sanitaria o solo di coordinamento dell'assistenza sanitaria territoriale?; attivo per 6, 12 o 24 ore al giorno?; articolazione strutturale o solo funzionale?); che tipi di dipartimenti si vogliono (strutturali o funzionali?; di organo o di generica affinità?) e che ruolo deve avere il Comitato di dipartimento? E' chiaro che lasciando insoluti questi nodi, e lasciando alle Regioni la disciplina della “composizione e delle funzioni del Comitato di dipartimento”, così come degli Organismi tecnico-consultivi, il Servizio sanitario nazionale perderà la sua identità nazionale, per assumere l'aspetto disordinato e disomogeneo di un insieme di diverse realtà sanitarie regionali. Assai poco significative risultano, poi, le disposizioni in materia di formazione in medicina generale e di formazione specialistica dei medici, che invece richiedono una rivoluzione per rendere compiuta ed efficace la formazione di tali essenziali operatori sanitari. E neppure vi è cenno di una “apertura” della gerarchia e della carriera medica, assolutamente necessaria nelle Unità operative complesse, dove non tutti gli operatori possono avere le stesse competenze e responsabilità, e così si rimane nella logica anacronistica e suicida dell' unico livello della dirigenza del ruolo sanitario. Inoltre la selezione della dirigenza gestionale, e della dirigenza professionale apicale, deve essere veramente oggettiva e trasparente, legata cioè ad un concorso che esiti in un punteggio ed in una graduatoria di merito. Il criterio della “terna di selezionati” da specifiche Commissioni, all'interno della quale “pescare” liberamente, è già stata sperimentata, ma con risultati catastrofici, perchè favorisce largamente “l'amico dell'amico” o “l'unto della politica”, quasi mai il migliore. Tutto ciò determina: l'abbassamento del livello professionale e proprio negli incarichi di massima responsabilità; la crescente interferenza della “politichetta”; l'impossibilità, per gli esclusi, di ricorrere contro scelte illogiche, se non proprio illegittime o corrotte. Anche l'obbligo di esclusività, coincidente con la durata dell'incarico apicale, risponde ad una logica politico-ideologica, comprensibile ma di chiaro sapore demagogico, che si risolverà in un danno per le strutture sanitarie pubbliche, con esodo dei professionisti più qualificati ed esperti. Infatti l'attuale valore dell'indennità di esclusività di rapporto non compensa il reddito di un fiorente studio medico, specie nelle branche chirurgiche o nelle alte specializzazioni. Se poi si aggiunge l'imminente divieto di quella valvola di sicurezza rappresentata dalla possibilità della cosiddetta “intramoenia allargata”, la miscela diventa veramente esplosiva. Il disegno di legge, infine, prevede una serie di norme in materia di sicurezza delle cure nelle strutture sanitarie, in particolare attraverso “l'adozione di un sistema per la gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti, incluso il rischio di infezioni nosocomiali”, nonché attraverso l'attivazione di un servizio di ingegneria clinica per garantire l'uso sicuro dei dispositivi medici. Viene anche introdotta la responsabilità civile a carico della struttura “per la responsabilità civile per danni a persone causati dal personale medico e non medico” ed è previsto che le Regioni organizzino nelle aziende misure per la definizione stragiudiziale delle controversie tra pazienti e strutture su danni per prestazioni fornite da operatori del S.S.N., misure che devono accorciare i tempi e definire le vertenze con “imparzialità e professionalità”. Il vero pericolo, tuttavia, è che queste norme vengano prese “alla leggera”, ovvero che le Unità di risk management vengano lasciate nelle mani di burocrati ed igienisti, anziché di clinici esperti e qualificati specialisti medico-legali. In definitiva, un disegno di legge deludente, simile alle numerose bozze che lo avevano preceduto, incapace di affrancarsi dalle pesanti eredità della riforma sanitaria Bindi. Non è tuttavia che mi aspettassi molto di più dal Ministro Turco, considerato che è pur sempre “nipote”, politicamente parlando, di Togliatti, Longo, Natta, Ochetto, ovvero “sorella” di D'Alema e Veltroni, tutti compagni formatisi nel Partito comunista italiano, oggi “democratici” per definizione, ma non proprio liberali e progressisti in senso lato e laico. E le scorie del comunismo, e del catto-comunismo, sono risaputamente pervicaci. Mi aspettavo, invece, un ruolo più incisivo da parte del Sottosegretario Serafino Zucchelli, che almeno i problemi della categoria medica e del settore sanitario li conosce per esperienza personale. Che significato può avere, quindi, la sua permanenza in tale posizione istituzionale? Speriamo allora che il disegno di legge non giunga in porto, ovvero venga radicalmente emendato in tempo utile: nel testo attuale, veramente non serve né agli utenti né al Servizio sanitario.

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