CIMO ASMD

Approfondimento mercoledì 25 novembre 2009

Forum de “Il Bisturi” su “Sanità e politica. Quale rapporto”

LA POLITICA E’ IDISPENSABILE MA DEVE SAPERSI REGOLARE Questa la conclusione cui sembrano esser pervenuti tutti i partecipanti al dibattito promosso dal nostro giornale in collaborazione con la Fiaso. Ma le identità di vedute si fermano qui. Sul ddl per il “governo clinico” restano molti dubbi dei sindacati e delle Regioni mentre si fa strada la consapevolezza che la vera sfida è sulla capacità del sistema sanitario di valutare le proprie performance Su un punto sembrano essere tutti d’accordo. Nella relazione che intercorre tra sanità e politica serve più responsabilità da parte di entrambe, altrimenti si rischia il collasso. Si potrebbe sintetizzare con questa equazione razionale ciò che è emerso dal Forum “Sanità e politica. Quale rapporto?”, organizzato giovedì 12 novembre, nella Sala del Cenacolo alla Camera dei Deputati, da Il Bisturi in collaborazione con la Fiaso, la Federazione di Asl e ospedali. Nel corso del dibattito, al quale hanno partecipato il viceministro della Salute Ferruccio Fazio, il presidente della Fiaso Giovanni Monchiero ed esponenti delle Regioni e dei medici, è arrivato un sì unanime al ruolo della politica in sanità. Anche se i distinguo e le critiche, soprattutto nei riguardi del Ddl sulla governance, che affronta il tema nella sua specificità, non sono mancati. “La politica in sanità ci vuole – ha esordito il viceministro alla Salute Ferruccio Fazio –, il punto è che essa va normata per darle modo di agire entro paletti certi”. D’accordo a metà con il vice alla Salute, il presidente della Fiaso, Giovanni Monchiero, che ha chiarito come “i problemi tra sanità e politica ci sono soprattutto nella prassi quotidiana e non sugli aspetti teorici su cui peraltro condivido le parole del viceministro”. Ed è proprio sulle procedure di tutti i giorni, e nello specifico sul Ddl sulla Governance, che l’obiettivo della tavola rotonda si è posato. Se per il viceministro esso “contiene molte novità” per Massimo Cozza, segretario Fp Cgil medici, rimangono “forti perplessità sul limite dell’età pensionabile e sulla libera professione”. Supera la sufficienza di poco per Carlo Lusenti, segretario nazionale dell’Anaao Assomed: “Gli darei un sei e mezzo.Il punto, però, è che non si può superare la crisi solo attraverso i tecnicismi”. Non è convinta, invece, che la politica voglia davvero cambiare le regole del gioco Livia Turco (Pd), secondo cui “il problema del ddl è che alla fine ci si scontra sempre con il regionalismo”. Per AldoAncona, Regione Toscana, invece, c’è “troppa conflittualità tra il Governo e le Regioni”. Problema di regole certe, invece, per Stefano Biasioli, segretario generale Confedir Mit: “Il sistema dev’essere più trasparente”. Sulla stessa linea, infine, Riccardo Cassi, presidente Cimo, che ha evidenziato la “mancanza di strumenti oggettivi di valutazione dei risultati”. La Politica in Sanità ci vuole, ma va sicuramente normata. Il punto fondamentale è rendere oggettivi i criteri di valutazione delle prestazioni sul territorio e gli obiettivi, prevedendo anche canoni di ‘customer satisfaction’. Entro questi paletti la politica resta necessaria, e può prendere le decisioni. Tutto ciò va fatto per evitare che il rapporto con la politica stessa diventi deleterio e le decisioni vengano prese seguendo interessi diversi da quelli degli utenti. Se in alcune Regioni, infatti, non c’è una buona sanità è perché sono stati presi provvedimenti senza seguire, appunto, determinatipaletti. In questo quadro, il Ddl sul Governo clinico apporta una serie di novità importanti per il nuovo corso della sanità: nomina dei direttori generali (Dg), nomina dei Dg di struttura complessa, libera professione, collegio di direzione e istituzione dirigente responsabile delle macchine in dotazione alle strutture del Ssn. Le innovazioni introdotte dal testo, poi, si muovono su tre pilastri: trasparenza, obiettivi e valutazione. Certo, nonostante ciò bisognerà assolutamente salvaguardare il Ddl da vizi d’incostituzionalità dato che agisce nell’ambito delle competenze regionali. È infatti previsto che il Testo debba essere rivisto anche dalla I Commissione Affari Costituzionali della Camera. L’obiettivo è di arrivare ad una sanità in cui non si misura il tempo, ma la quantità delle prestazioni, in un contesto che veda sempre di più il territorio protagonista con ospedali meno generalisti e sempre più specialistici. Secondo me, e tengo a precisare che non esiste alcun progetto del Governo, se arrivassimo ad abolire i cartellini sarebbe meglio.Aparte questo, ci sono questioni sul Ddl che vanno ancora discusse. Sul limite di età preferisco non parlare, infatti, il Governo si rimetterà al voto dell’Aula. In ogni caso, ci troviamo di fronte a due possibilità: dobbiamo lasciare spazio ai giovani e al contempo considerare che abbiamo una popolazione che invecchia. La mia posizione personale è che nelle aziende miste, per esempio, i limiti dovrebbero essere gli stessi. Sulla libera professione, infine, il principio dev’essere quello di dire ai medici cosa fare e non cosa non si deve fare”. “Il problema è nella prassi quotidiana” Giovanni Monchiero presidente Fiaso “Abbiamo voluto sollevare questo problema non per esprimere una lamentela dei direttori generali nei confronti della politica, ma per accogliere il fastidio dell’opinione pubblica, e anche dei nostri collaboratori, nei nostri confronti e nei confronti della politica stessa. Noi non ci stiamo lamentando, ma ci stiamo assumendo la responsabilità di dare una risposta coerente ad una doglianza di cui riconosciamo il fondamento. La questione, per tornare al tema del dibattito non è tanto sull’aspetto teorico del rapporto che intercorre tra politica e sanità, sul quale, peraltro, condivido quanto detto dal viceministro Ferruccio Fazio, il problema, semmai, è la prassi quotidiana, è lì che non c’è la trasparenza e i principi non vengono sempre seguiti. Secondo noi c’è un’eccessiva intromissione della politica nella vita delle aziende. Avremo bisogno di un po’ più di politica a livello centrale, visto che l’eccessiva regionalizzazione ha premiato il Nord (anche grazie ad una maggiore continuità dei governi regionali), rispetto al Sud, dove l’instabilità politica non ha dato adito ad una continuità programmatica, pratica che nel comparto sanità richiede fiato lungo, appunto. In quest’ottica, il tentativo del Ddl sul Governo clinico ci sta bene visto che chiediamo da tempo criteri di selezione dei direttori generali più oggettivi. Credo, soprattutto, che con il Ddl verrà migliorato il rapporto tra direzioni generali e direttori di struttura complessa. C’è forse bisogno ancora di trovare correttivi più adatti, però, e speriamo, in questo senso, di poter avere una manifestazione più formale di nuove istanze, come per esempio sul fatto che attualmente per diventare dg basta essere in possesso di una qualsiasi laurea o sulla libera professione ma, forse, su quest’aspetto bisognerebbe fare un altro dibattito”. “La politica deve essere responsabile verso cittadini” Carlo Lusenti segretario nazionale dell’Anaao Assomed e coordinatore Cosmed “Sono convinto che la qualità del rapporto politica-sanità è decisivo. Dove la politica è pessima c’è una qualità dei servizi altrettanto scadente e questa spirale negativa alimenta la sfiducia di cittadini e addetti ai lavori. Siccome noi teniamo al Ssn, il rapporto deve essere positivo e la politica deve dimostrarsi responsabile proprio perché gestisce un diritto dei cittadini. In questo contesto credo che non si possa risolvere tutto con i tecnicismi ma, bisognerebbe avere un quadro generale più ampio. Sulle nomine, poi, devono essere rispettati tre principi: trasparenza, indipendenza e valorizzazione del merito. Al contrario di quanto detto da Cassi (vedi sotto) io non sono affezionato al termine primario, in quanto rappresenta un soggetto che sta lì in alto e identifica un vecchio modo di agire. Sulla scelta dei dg penso che l’articolo del Ddl faccia dei passi in avanti, potrei dire che è da sei e mezzo. Certo, si potrebbe fare qualcosa in più sulla valutazione delle esperienze e poi si dovrebbe porre un limite d’età. In merito al collegio di direzione, invece, credo che se non gli si affidano compiti questa struttura non ha senso. E ancora, sulla nomina del dg di struttura complessa penso che la terna non sia sufficiente, anche perché essa già esiste in tutte le Regioni tranne la Campania, dove invece c’è la graduatoria, che non ci piace ugualmente. Secondo noi, il Bando dovrebbe essere iper-specifico. La commissione dovrebbe essere composta da tre membri scelti a livello nazionale a cui viene aggiunto un direttore sanitario. In questa prima fase verrebbero selezionati dei candidati, in seguito alla commissione esaminatrice si affiancherebbe il Direttore generale e verrebbero valutati i candidati anche in base alle dinamiche aziendali. In conclusione, non credo ci sia una tecnica perfetta, soprattutto se viene affidata a dirigenti incompetenti”. “Mancano criteri di valutazione effettivi” Riccardo Cassi presidente nazionale Cimo “Il problema reale non è tanto la nomina politica. I direttori generali devono essere nominati dalle Regioni che, in quanto garanti della tutela della salute dei cittadini, si devono assumere la responsabilità anche su chi deve guidare le Aziende sanitarie. Ovviamente con garanzie e trasparenza. Soprattutto l’aspetto più importante è la valutazione dell’operato dei Dg. Infatti, il vero problema delle Regioni non sono tanto le nomine dei manager, ma la cattiva organizzazione, penso ad esempio al fatto che in alcune realtà non è stata riorganizzata la rete ospedaliere. Il manager, quindi, deve essere in sintonia con gli obiettivi di politica sanitaria regionale. Deve condividere la filosofia del sistema adottato nella propria realtà lavorativa. Ben diverso è il discorso della nomina dei dirigenti medici. Anzi, colgo l’occasione per riaffermare la differenza che intercorre tra il termine primario e quello di direttore di struttura complessa che è tale in quanto la riforma ne ha accentuato i caratteri gestionali rispetto quelli professionali.Alla luce di questo credo ci sia la necessità di restituire alla figura del primario caratteristiche preminentemente professionali. E quindi, anche i criteri di nomina devono essere accentrati in particolare su questi aspetti piuttosto che su quelli gestionali. Per la gestione, infatti, ci sono i capi dipartimento sui quali la scelta compete senza dubbio al Dg. Così come è altrettanto evidente che deve esserci sintonia tra i Dg, i direttori sanitari, i direttori amministrativi: anche in questo caso è giusto che la politica esprima il suo diritto di scelta. Diversa, è la nomina del direttore di struttura complessa, per il quale devono essere valutate in primis le sue capacità professionali, in quanto il suo deve essere un ruolo di guida, di formazione, di insegnamenti. In questo caso, è meglio che la politica non operi alcuna scelta”. “No al limite di età pensionabile a 70 anni” Massimo Cozza segretario nazionale Cgil medici “Per capire bene il problema del rapporto tra politica e sanità basta guardare i fatti. Un esempio? Quello che è avvenuto nel 2001 all’Ospedale San Martino al concorso per primario di chirurgia plastica e icostruttiva. Fatti agli atti del parlamento non episodio riportato dai giornali. I candidati selezionati in una graduatoria erano tre come tre erano i membri della commissione giudicante. Bene, viene nominato il terzo in graduatoria. Uno dei professionisti esclusi ha fatto ricorso al Tar chiedendo le motivazioni di questa scelta. La risposta è stata che se fosse stato eletto il primo e più titolato avrebbe determinato inimmaginabili ripercussioni sui costi di organizzazione del lavoro e di revisione dell’intera politica aziendale e avrebbe comportato l’incremento qualitativamente e quantitativamente l’attività di chirurgia plastica. Questo è un esempio di ciò che accade con la terna giudicatrice che il provvedimento sul Governo clinico vuole introdurre. Per noi questa è una scelta che non funziona. È una soluzione gattopardesca. Per il resto condivido il fatto che questo Ddl è un passo in avanti per svincolare la professione dalla lunga mano della politica. Ci sono però due questioni da affrontare. La prima riguarda la libera professione.Se passa il testo così com’è si tornerebbe indietro di anni e ciò sarebbe devastante. I medici, poi, vogliono fare l’intramoenia dentro le aziende. La seconda problematica tocca il limite di età pensionabile a 70 anni. Lo troviamo semplicemente inaccettabile rispetto a quello che è la questione del precariato e anche per il grosso della categoria a cui in questo modo viene esclusa ogni possibilità di crescita”. “Esiste un problema di regole” Stefano Biasioli segretario generale Confedir Mit-Dipartimento Pa “Il rapporto tra politica e sanità è per noi è un tema di grande importanza. Dobbiamo però capire se stiamo parlando di mele marce o di un sistema marcio, perché se è il sistema ad essere guasto a maggior ragione c’è la necessità di codificare delle regole. E, a mio parere, se dobbiamo cercare regole marce dobbiamo andare a cercarli nel Dlgs 502/92. Stiamo parlando di norme che il correttivo della legge Bindi del ‘99 non ha sistemato. Nel rapporto tra politica e sanità esiste certamente un problema di regole sulle modalità di nomina dei Direttori generali. Problemi che troviamo in ogni area d’Italia: quindi sia al Sud, che al Centro che al Nord. Basta guardare quello che accade nella mia Regione, il Veneto. Le nomine vengono fatte non dalla Giunta regionale, ma direttamente dal Governatore che ha scelto su 24 manager recentemente nominati, 22 ‘sodali’. Queste sono cose succedono tutti i giorni, e nel civilissimo Veneto, regione con un bilancio apparentemente in pareggio e una sanità considerata tra le migliori, probabilmente perché ci lavorano medici bravi. Questa è la cartina al tornasole del rapporto tra sanità e politica. Allora il vero nodo da sciogliere è quello della trasparenza dei sistemi di nomina dei Dg e della loro valutazione. E nel Ddl purtroppo non sono state introdotte novità di rilevo. Iniziamo quindi con il dirimere la questione delle scelte, immettendo criteri di trasparenza sia nelle nomine, sia nello stipendio creando uniformità su tutto il territorio. Soprattutto, credo che bisognerebbe valorizzare il ruolo del collegio sindacale, organismo che dovrebbe entrare nei meccanismi delle scelte di bilancio. Occorre fare in fretta, però, perché oggi c’è un serio problema, dato che se la politica non pone dei paletti seri, il Servizio sanitario nazionale rischia grosso nel prossimo futuro”. “Non sono convinta si voglia davvero cambiare” Livia Turco Capogruppo Pd, commissione Affari Sociali della Camera “Già nella passata legislatura, durante il mio mandato come ministro, abbiamo provato a mettere mano al Governo clinico ma il problema, alla fine, è sempre stato il regionalismo e la conflittualità di competenze costituzionali che un provvedimento di questa portata provoca. Al relatore del Ddl Domenico DiVirgilio riconosco quindi il merito di provarci, ma non sono convinta che la politica voglia cambiare più di tanto. In questa legge alla fine, di governo clinico, c’è poco. Siamo partiti con la volontà di arrivare ad una legge condivisa, come è avvenuto sulle cure palliative, e invece ci troviamo davanti qualcosa di molto diverso. Sono stati introdotti aspetti che intervengono sull’esclusività di rapporto, norma inaccettabile e su cui faremo le barricate. Per questo sono convinta che il provvedimento approvato dalla Commissione Affari Sociali si possa migliorare. Soprattutto trovo inaccettabili quei politici di turno, di destra e di sinistra, che parlano del problema tra sanità e politica prima delle elezioni. Salvo poi dimenticarsene subito dopo. È intollerabile. Questo lo scenario, che ritengo sia molto rappresentativo del rapporto tra politica e sanità.Ma ora cerchiamo di capire cosa si può fare. Credo che una delle strade da intraprendere sia quella della valorizzazione delle competenze dei cittadini: bisogna renderli parte della valutazione del sistema sanitario. Questa è una strada poco esplorata, ma che va battuta anche perché al dunque sono i cittadini che decidono con il loro voto chi li governerà. L’altra strada è appunto quella del Governo clinico: occorre dare ai professionisti gli strumenti per intervenire nel governo dell’azienda e denunciare gli strumenti perversi che possono palesarsi. Inoltre, va migliorato il sistema di valutazione, sia delle nomine sia dei risultati. Cerchiamo, inoltre, di accendere i riflettori sugli assessori della sanità. Serve qualità e non devono essere scelti rispetto a logiche prettamente di affidabilità politica e, soprattutto, senza conflitti d’interesse. Infine, devo però esprimere tutta la mia contrarietà al colpo di mano della maggioranza che ha voluto di fatto affossare la nostra legge sull’intramoenia del 2007, inserendo nel Ddl sul governo clinico un sostanziale ‘libera tutti’, inaccettabile per i cittadini ma anche per tutti i medici che credono nelle regole e nella professionalità”. “Troppa conflittualità tra Governo e Regioni” Aldo Ancona, Regione Toscana (in rappresentanza dell’assessore Rossi) “Esiste tra la politica e la sanità un rapporto di fiducia ed è altresì necessario che nelle nomine vi sia anche condivisione politica e non solo competenza professionale. Voglio ricordare a questo proposito una frase rappresentativa di ciò. Una frase citata dall’assessore alla sanità della Toscana Enrico Rossi, che io rappresento: ‘Pensate che la Piaggio possa nominare come suo Direttore generale uno che ritiene che il futuro dei trasporti in Italia sia sulla quattro ruote?’. Allora, alla luce di questo, ritengo che un manager d’Azienda non possa non essere pienamente consapevole che esiste una condivisione delle strategie, dei valori, della filosofia del servizio sanitario della regione in cui opera. È ovvio che debba esserci trasparenza e chiarezza di valutazione nella preparazione. Ma deve anche esserci un rapporto fiduciario tra chi gestisce il 70% del bilancio regionale e chi attua le strategie. Ciò detto, la politica è sì fondamentale, ma vanno create delle regole che evitino che questa intromissione superi la soglia della gestione e della professionalità terapeutica. Per quanto riguarda il Ddl sul Governo clinico è vero che esiste un problema tra Regioni e Stato centrale. Ma se il Governo decide da solo su norme che riguardano competenze che per Costituzione spettano alle Regioni lo scontro per forza di cose si materializza. Il rapporto tra Governo e Regioni è sempre stato conflittuale proprio perché esse sono state poco coinvolte. Se ci fosse maggior dialogo forse ciò non accadrebbe. Il Ssn, poi, ha perso negli anni la sua autonomia. A livello centrale è sempre più gestito dal Ministero dell’Economia e a livello legislativo da norme regionali. I problemi sono plurimi. Dapprima si dovrebbe riuscire a diffondere sul territorio dei sistemi di governo efficienti. E poi bisogna assolutamente risolvere la dicotomia tra il Nord e il Sud del Paese. In quest’ottica la trasparenza dev’essere vista come uno strumento per la valorizzazione del cittadino. Credo, infine, che la politica non sia tutto male, occorre solo trovare gli strumenti per sostenere il sistema anche quando non c’è buona politica”. Durata media (in anni) in carica dei DG per Regione (1996-2008) Regione AO ASL Totale Abruzzo 3.8 3.8 Alto Adige (Bolzano) 8.8 8.8 Basilicata 3.3 3.8 3.7 Calabria 2.2 1.5 1.7 Campania 4.4 3.3 3.7 Emilia Romagna 4.8 3.7 4.0 Friuli Venezia Giulia 3.5 4.2 3.9 Lazio 2.9 2.7 2.7 Liguria 5.4 3.1 4.0 Lombardia 3.9 3.8 3.9 Marche 3.3 3.0 3.1 Molise 4.2 4.2 Piemonte 3.1 3.4 3.3 Puglia 4.1 2.7 3.1 Sardegna 4.3 2.9 3.0 Sicilia 3.8 3.0 3.5 Toscana 3.6 3.9 3.8 Trento 4.3 4.3 Umbria 3.3 2.4 2.7 Valle D’Aosta 3.3 3.3 Veneto 4.3 4.2 4.2 Totale complessivo* 3.8 3.4 3.6 *Valore medio calcolato come media aritmetica di tutte le durate medie aziendali.

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